《中国关于印发《关于本市实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的试行意见》的通知

区县卫生局、区县医疗保险办公室、各医疗保险定点医疗机构、各有关单位：
为了保障职工基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，《关于本市实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的试行意见》（以下简称《试行意见》）已经市政府同意，从2002年7月8日施行，现将《试行意见》印发给你们，希遵照执行。

二OO二年六月二十七日

关于本市实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的试行意见

为了保障职工基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，进一步规范医疗行为，促进职工合理就医，减少浪费，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》）的有关规定，现就实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度提出以下意见：
一、 适用对象及范围
（一）《上海市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》（以下简称《就医记录册》）的适用对象为参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参保人员）。
（二）参保人员在本市医保定点医疗机构门急诊就医时，医疗费用由地方附加保险基金部分支付的，或者享受门诊大病医疗保险待遇的，必须同时使用医疗保险凭证与《就医记录册》。
参保人员享受其他医疗保险待遇或其门急诊医疗费用不由地方附加保险基金部分支付的，暂不使用《就医记录册》。
二、《就医记录册》的领取
（一）门急诊医疗费用由地方附加保险基金部分支付的参保人员，在收到医保定点医疗机构发给的《领取、使用医疗保险就医记录册告知单》（以下简称《告知单》）后，应当凭本人医疗保险凭证和《告知单》，到区、县医疗保险经办机构领取《就医记录册》，委托他人领取的，应当同时出示被委托人的有效身份证件。
（二）享受门诊大病医疗保险待遇的参保人员，在区、县医疗保险经办机构办理门诊大病登记时领取《就医记录册》。
（三）《就医记录册》由参保人员自行保管。
三、参保人员《就医记录册》的使用
（一）使用《就医记录册》的参保人员，应当在门急诊、门诊大病挂号、诊疗、付费时主动出示和使用《就医记录册》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验并记录规定的内容。
参保人员应当使用而未使用《就医记录册》的，发生的医疗费用医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算。
（二）《就医记录册》不得伪造、出借、冒用、涂改和撕页。缺页、涂改或标记作废的《就医记录册》无效。
参保人员需要换领或重新申领《就医记录册》的，可到区、县医疗保险经办机构办理。区、县医疗保险经办机构应按规定收费。
（三）医疗保险管理机构调查医疗费用时，参保人员应当配合并出示《就医记录册》。
四、医保定点医疗机构管理
（一）医保定点医疗机构工作人员应当根据医疗保险计算机系统的提示，对当年由地方附加保险基金首次支付门急诊医疗费用的参保人员，发给《告知单》，并告知其到区、县医疗保险经办机构领取《就医记录册》和以后门急诊就医时必须使用《就医记录册》。
本次门急诊就医的医疗费用，医保定点医疗机构予以记帐，医疗保险基金予以结算。
（二）对必须使用《就医记录册》的参保人员，医保定点医疗机构工作人员和经治医师应当按规定和提示，要求其出示和使用《就医记录册》。
（三）医保定点医疗机构挂号窗口的工作人员应在《就医记录册》上记录医保定点医疗机构名称和参保人员本次就医日期，经治医师应查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，在《就医记录册》上按卫生行政部门有关门急诊病历书写规定认真记录本次就诊内容，并签章。处方、检查单和《就医记录册》的记录必须相符。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。
医保定点医疗机构收费窗口工作人员应根据《就医记录册》和相应的处方、检查单结算医疗费用。
（四）医保定点医疗机构工作人员和经治医师应核验参保人员的《就医记录册》。发现《就医记录册》有涂改、缺页的，应告知参保人员到区、县医疗保险经办机构重新申领，发现《就医记录册》的标记已经作废的，应告知参保人员出示有效的《就医记录册》。发现有伪造、出借、冒用《就医记录册》情形的，医保定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所在区、县的医疗保险办公室。
（五）对未使用或使用不符合规定要求的《就医记录册》，发生的医疗费用医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算（急诊特殊情况除外）。
（六）医保定点医疗机构应坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量，认真执行《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》（沪医[2001]92号）。
（七）医保定点医疗机构对极少数参保人员不合理的配药、检查要求应予以劝止，劝止无效的，应记录有关情况，并向所在区、县医疗保险办公室报告。
五、急诊特殊情况处理
应当使用《就医记录册》的参保人员在急诊就医时，如果未使用《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医记录附页》（以下简称《记录册附页》），并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师应当在《记录册附页》上记录本次就医内容并签章。
此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医疗保险凭证、《就医记录册》和《记录册附页》向区、县医疗保险经办机构申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。
六、医疗保险经办机构管理
（一）区、县医疗保险经办机构应当按规定为领取《就医记录册》的参保人员办理《就医记录册》。
（二）区、县医疗保险经办机构为参保人员办理由地方附加保险基金部分支付急诊医疗费用报销时，应核验《就医记录册》、《记录册附页》和医疗费用收据上的报销项目，报销后应当将《记录册附页》粘贴在《就医记录册》上。
（三）区、县医疗保险经办机构发现有伪造、出借、冒用《就医记录册》情形的，应当予以扣留，并及时告知所在区、县的医疗保险办公室，按照《医疗保险办法》的有关规定查处。
七、行政管理部门管理
（一）《就医记录册》作为门急诊病历，纳入卫生行政管理，同时作为参保人员就医记录，纳入医疗保险行政管理。《就医记录册》由市卫生局、市医疗保险局统一监制，并组织实施。
（二）医疗保险管理部门应加强对个人使用《就医记录册》、医保定点医疗机构和经办机构管理情况的管理。
（三）卫生行政管理部门应对《就医记录册》的记录，按照门急诊病历书写规范进行管理。
（四）卫生行政管理部门和医疗保险行政管理部门应对违反本试行意见的行为依法进行处理。
八、施行日期
本试行意见自二OO二年七月八日起施行。