| 根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，结合本公司推出的《中国员工团体综合保障计划》，特拟定本办法。
第一条 适用对象
凡以团体形式参加《中国员工团体综合保障计划》并选择A类医疗保障项目且参保单位已经缴费的中国员工，均属本办法的适用对象。
第二条 保障范围
适用对象发生的门急诊和住院，均属于本办法的保障范围。
第三条 就诊范围
中国大陆境内。
第四条 就诊指定医院
1、门诊：医保范围的区级（二级）以上定点公立医院。
2、急诊：医保范围的街道（一级）以上定点公立医院
3、住院：医保范围的区级（二级）以上定点公立医院（不含联合病房）。
第五条 门急诊医疗费给付标准
在保障责任有效期间内，适用对象因疾病所发生的门急诊医疗费用（十七种疾病除外），符合上海城保医保范围内个人自负部分给付100%。
第六条 住院医疗费给付标准
在保障责任有效期内，参加上海城保医保的适用对象，持卡就医者，符合上海城保医保范围内个人自负部分给付100%（十七种疾病除外）。
在保障责任有效期内，未参加上海城保医保的适用对象，按照上海城保医保范围，给付符合上海城保医保范围的起付标准金额及超起付标准以上15%自负部分费用（十七种疾病除外）；参加本市镇保医保的适用对象，给付符合镇保医保范围的起付标准金额及超起付标准以上15%自负部分费用（十七种疾病除外）。
第七条 女员工生育与计划生育医疗费给付标准
1、参加城镇生育保险的适用对象，计划生育（放环、取环、人流、引产、绝育及复通手术）应由医保统筹支付。本公司不给付。
2、参加上海城保医保的适用对象，属于计划生育的生育女员工可到指定的经办机构申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴。凡生育费用（符合上海城保医保范围内个人自负部分）超过生育医疗费补贴的部分可予以给付。参加本市镇保医保的适用对象，生育费用（符合上海城保医保范围内个人自负部分）超过生育医疗费补贴的部分，可给付15%的个人自负部分。
3、未参加上海城保医保的适用对象，符合计划生育的生育费用，按照上海城保医保规定，给付15%的个人自负部分。
第八条 申请理赔手续
1、中国员工申请理赔，可将齐全的理赔所需资料，送到所属的外服业务部或直接到外服公司国际人才分公司医疗保障服务中心办理。
2、理赔所需资料：
1）填写《员工医疗保障申报单》。
2）病历卡（就医记录册）封面复印件及病史复印件，出院小结复印件。
3）医疗费收据原件、医疗费清单、化验单、检查报告单。
第九条 理赔须知
1、持卡就医：凡参加社会医保缴纳者，门急诊及住院必须按医保规定持社（医）保卡结帐，未持卡就医不予给付。
2、门急诊药量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特殊疾病（高血压、糖尿病等）三十天，超过规定药量费用不予给付。
3、各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上，一次门诊各类化验检查合计超过500元，应在医生诊断建议后先与医疗保障服务中心联系填写申请单。
4、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。
5、产前检查可赔项目：产科检查、血型（ABO、RH）检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、二对半、肾功能、心电图、淋球菌培养、脱落细胞学检查、B超、胎心多普勒、糖尿病筛查、梅毒筛查、营养咨询、胎儿监护。
6、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。
7、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他公司已赔付的医疗费用外服公司不再重复给付。
8、理赔起算日：以外服公司收到参加外服保障单位支付的参加保障费用之日起。
9、理赔失效日：参加保障的参保单位与外服公司签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日。
10、本医疗保障费由中国员工所服务的参保单位按月向外服公司支付，参保单位逾期超过60日未支付的，本保障责任终止。
11、申请理赔期限：一般情况下，自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔，特殊情况的可适当延长，但不可跨年度理赔（次年2月28日截止）。
第十条 不予理赔范围
1、不属医保范围和本办法规定的医院就诊：
例：各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、私人诊所、特需（色）门诊及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊，各级卫生防疫站等。
2、自理费用：
例：挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、特色门诊的医疗费（含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用）、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等。
3、下列疾病和治疗的：
1）因打架、酗酒、吸毒、性病、非计划生育、交通事故、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。
2）各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高。
3）各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿。
4）各种不育（孕）症、性功能障碍，输卵管检查。
5）非病理性的治疗：验光、配镜、义齿（含桩冠、套冠、安装义齿）、义眼、义肢、助听器、近视（屈光不正）检查治疗、漂白牙、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、痤疮（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黄褐斑）、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕修复。
6）超过医保规定的《药品报销范围》以外的：各种营养滋补作用药，动物及动物脏器，中药材炮制的药酒，血液制品，蛋白类制品，部分中药材。
7）各种医疗咨询，心理咨询，医疗鉴定，康复医疗费，各类鉴定费、验伤费。
8）各种体检（含婚前检查、考证体检），预防针（含狂犬和流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。
9）医保规定以外的检查治疗：临床基因扩增PCR，正电子扫描PET，电子束CT，眼科准分子激光治疗仪，高分辨多项显微镜（一滴血）、微电极导向立体定向治疗术，白癜疯植皮，LAKE治疗等大型医疗设备检查，特殊腹腔镜手术，气功疗法、营养疗法等。
10）各种矫形、健美器具，如：拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、镇痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。
11）各种科研和治疗验证性项目：如各种过敏试验、染色体检查、胎儿筛选。
12）不可单独收费的一次性医用材料。
13）各种无痛检查（胃镜、肠镜、气管镜等）的麻醉费、无痛人流麻醉费。
4、本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。
第十一条 外地就诊理赔
1、出差到异地，只可理赔急诊费用。持卡员工应按照当地医保的有关规定，先办理医疗费零星报销后再申请理赔。
2、外地已实施医保的，按当地医保规定的就诊范围给予给付；如当地未实施医保的，按上海城保医保规定赔付。
3、员工异地就诊的不予理赔。
4、参加上海社会医保缴纳、长期在异地工作并需在当地就诊的员工，应至所在业务科申请办理“在职职工就医关系转移”手续，办妥后，在异地所发生的门急诊和住院费用，应按照上海医保的有关规定，先做医疗费零星报销后再申请理赔。
第十二条 免责期
新签约商社设30天免责期。
第十三条 效力、解释和修改
本办法自二零零四年四月一日起生效实行，二零零四年四月一日以前发生的医疗费用，仍按照原办法理赔。
本办法由上海市对外服务有限公司国际人才分公司医疗保障中心负责解释。
本办法在实施过程中，如遇政府发布新的办法与规定时，外服公司有权对有关内容及时修改，制订出新的实施办法遵照执行。 |
